TEAM
BEHANDELINGEN
CONTACT
FORMULIER
SPOED
Menu
TEAM
BEHANDELINGEN
CONTACT
FORMULIER
SPOED
FORMULIER
AANMELDING NIEUWE PATIENTEN
WIL JE JE AANMELDEN ALS NIEUWE PATIENT? VUL HET AANMELDINGSFORMULIER VOLLEDIGE IN EN KLIK OP "VERZENDEN". WIJ NEMEN CONTACT MET JE OP OM EEN AFSPRAAK TE MAKEN.
INFORMATIE TE AANZIEN VAN EEN ORTHODONTISCHE BEHANDELING IN ONZE PRAKTIJK
VOORKEUR LOCATIE:
VEENDAM
STADSKANAAL
VOORNAAM
ACHTERNAAM
BSN NUMMER
GEBOORTEDATUM
GESLACHT
MAN
VROUW
NAAM VAN EEN VAN DE OUDERS/VERZORGERS
GEBOORTEDATUM VAN OUDER/VERZORGER
STRAAT
HUISNUMMER
POSTCODE
WOONPLAATS
EMAIL
TELEFOONNUMMER
MOBIELNUMMER
VERZEKERING
AEVITAE
ANDERZORG
AVERO ACHMEA
BESURED
BEWUZ
CZ
DE AMERSFOORTSE
DE FRIESLAND
DE GOUDSE
DELTA LLOYD
DITZO
DSW
FBTO
FNV
HEMA
IAK
IK
INTERPOLIS
IZZ
KIEMER
MENZIS
NATIONAL ACADEMIC
OHRA
ONVZ
OZF
PMA
PNOZORG
PROLIFE
PROMOVENDUM
SALLAND
STAD HOLLAND
UMC
UNIVÉ
VGZ
VVAA
ZEKUR
ZILVEREN KRUIS
ZORGDIRECT
ZORG EN ZEKERHEID
ANDERS
VERZEKERINGSNUMMER
NAAM TANDARTS
AANVULLENDE VERZEKERING
JA
NEE
OPMERKINGEN
STAAT U MOMENTEEL ONDER DOKTERSBEHANDELING/ SPECIALIST?
JA
NEE
BENT U ALLERGISCH?
JA
NEE
ZO JA
HEEFT U OOIT EEN ONGELUK GEHAD WAARBIJ UW TANDEN ZIJN BESCHADIGD?
JA
NEE
ZIJN U KEEL/NEUSAMANDELEN VERWIJDERD?
JA
NEE
HEEFT U EEN MONDGEWOONTE (GEHAD) ZOALS DUIM- OF VINGERZUIGEN, FOPSPEEN, POTLOOD- LIP- WANG- OF NAGELBIJTEN, KLEMMEN, KNARSETANDEN?
JA
NEE
JA, NAMELIJK:
BENT U EEN ROKER (GEWEEST)?
JA
NEE
GAAT U REGELMATIG OP BEZOEK BIJ DE TANDARTS?
JA
NEE
NEEMT U REGELMATIG MEDICATIE?
JA
NEE
ZO JA WAT:
BENT U MOMENTEEL ONTEVREDEN MET DE STAND VAN UW GEBIT/ GEZICHT?
JA
NEE
ZO JA WAAROM:
GAAT U REGELMATIG OP BEZOEK BIJ DE TANDARTS?
JA
NEE
HEEFT U REEDS EEN LOGOPEDISCHE BEHANDELING GEVOLGD?
JA
NEE
BENT U REEDS ORTHODONTISCH BEHANDELD GEWEEST?
JA
NEE
EVENTUEEL ANDERE OPMERKINGEN:
ENKEL VOOR DAMES
BENT U MOGELIJK ZWANGER?
JA
NEE
IK HEB TEVENS DE BOVENGENOEMDE LINK “INFORMATIE TE AANZIEN VAN EEN ORTHODONTISCHE BEHANDELING IN ONZE PRAKTIJK”, GELEZEN EN BEGREPEN OVER DE ORTHODONTISCHE BEHANDELING.
VERZENDEN