FORMULIER

AANMELDING NIEUWE PATIENTEN

WIL JE JE AANMELDEN ALS NIEUWE PATIENT? VUL HET AANMELDINGSFORMULIER VOLLEDIGE IN EN KLIK OP "VERZENDEN". WIJ NEMEN CONTACT MET JE OP OM EEN AFSPRAAK TE MAKEN.

VOORKEUR LOCATIE:

VOORNAAM

ACHTERNAAM

BSN NUMMER

GEBOORTEDATUM

GESLACHT

NAAM VAN EEN VAN DE OUDERS/VERZORGERS

GEBOORTEDATUM VAN OUDER/VERZORGER

STRAAT

HUISNUMMER

POSTCODE

WOONPLAATS

TELEFOONNUMMER

MOBIELNUMMER

VERZEKERING

VERZEKERINGSNUMMER

NAAM TANDARTS

AANVULLENDE VERZEKERING

OPMERKINGEN

STAAT U MOMENTEEL ONDER DOKTERSBEHANDELING/ SPECIALIST?

BENT U ALLERGISCH?

ZO JA

HEEFT U OOIT EEN ONGELUK GEHAD WAARBIJ UW TANDEN ZIJN BESCHADIGD?

ZIJN U KEEL/NEUSAMANDELEN VERWIJDERD?

HEEFT U EEN MONDGEWOONTE (GEHAD) ZOALS DUIM- OF VINGERZUIGEN, FOPSPEEN, POTLOOD- LIP- WANG- OF NAGELBIJTEN, KLEMMEN, KNARSETANDEN?

JA, NAMELIJK:

BENT U EEN ROKER (GEWEEST)?

GAAT U REGELMATIG OP BEZOEK BIJ DE TANDARTS?

NEEMT U REGELMATIG MEDICATIE?

ZO JA WAT:

BENT U MOMENTEEL ONTEVREDEN MET DE STAND VAN UW GEBIT/ GEZICHT?

ZO JA WAAROM:

GAAT U REGELMATIG OP BEZOEK BIJ DE TANDARTS?

HEEFT U REEDS EEN LOGOPEDISCHE BEHANDELING GEVOLGD?

BENT U REEDS ORTHODONTISCH BEHANDELD GEWEEST?

EVENTUEEL ANDERE OPMERKINGEN:

ENKEL VOOR DAMES

BENT U MOGELIJK ZWANGER?

IK HEB TEVENS DE BOVENGENOEMDE LINK “INFORMATIE TE AANZIEN VAN EEN ORTHODONTISCHE BEHANDELING IN ONZE PRAKTIJK”, GELEZEN EN BEGREPEN OVER DE ORTHODONTISCHE BEHANDELING.